à compléter, imprimer (ou recopier sur papier libre) et renvoyer à NOM : PRÉNOM : ADRESSE (préciser personnelle ou bureau) :TÉLÉPHONE/FAX (facultatif) : Personnel : Bureau : E-MAIL (nécessaire pour recevoir les lettres d'information) :Personnel : Bureau : PROFESSION (facultatif) :adhère à l'ASSOCIATION DES AMIS DE GASTON BACHELARD et joins le montant de ma cotisation incluant le service du bulletin (15 euros, étudiants et demandeurs d'emploi ; 20euros, membre actif ; 30 euros, membre bienfaiteur) pour l'année civile en cours par chèque libellé au nom de ASS. DES AMIS DE GASTON BACHELARD. DATE : SIGNATURE : demande et autorise que les informations ci-dessus, me concernant, soient publiées dans l'annuaire de l'AAGB.DATE : SIGNATURE : |